Trwały i długotrwały uszczerbek na zdrowiu

“Szanowni Państwo, w lutym bieżącego roku miałam wypadek przy pracy i Ubezpieczyciel przyznał mi 2% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Tymczasem lekarz orzecznik ZUS ustalił 6% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Skąd tak duża dysproporcja?”

Nim odpowiemy na pytanie o różnicę w ocenie procentowej, warto wyjaśnić, czym jest trwały uszczerbek na zdrowiu. To trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie funkcji danego organu, narządu bądź układu, polegające na jego utracie lub upośledzeniu funkcji. W przypadku większości umów ubezpieczenia na życie, ubezpieczyciel uzna swoją odpowiedzialność za zaistnienie trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku, gdy ten będzie następstwem zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub nieszczęśliwego wypadku, który rozumiany jest jako nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od stanu zdrowia i woli ubezpieczonego zdarzenie, które jest bezpośrednią i jedyną przyczyną wystąpienia urazu.

Pojęcie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wyjaśnia między innymi Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Oznacza on takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

Nie należy więc mylić tych dwóch pojęć, ponieważ nie są one ze sobą tożsame. W przytoczonej sytuacji mamy do czynienia z dwoma różnymi orzeczeniami.

Ubezpieczyciel w swojej ocenie kieruje się pierwszą definicją, a także przedłożoną dokumentacją medyczną oraz tabelą norm oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu, która stanowi integralną część Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. To właśnie od tabeli uzależniona jest wysokość wypłaconego świadczenia. Co istotne, nie ma znaczenia, czy nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w drodze do pracy lub w miejscu jej wykonywania, czy też w czasie wolnym.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zaś wydaje orzeczenie na podstawie komisji lekarskiej i tabeli, która stanowi załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.
Oznacza to, że takie świadczenie należne jest tylko wówczas, gdy wypadek miał miejsce podczas wykonywania pracy.

Ponadto należy pamiętać, że na kwotę wypłaconego przez zakład ubezpieczeń świadczenia nie składa się stopień doznanych przez ubezpieczonego cierpień, ani poniesione koszty leczenia. Są to osobne ryzyka ubezpieczeniowe, które nie muszą znajdować się w zakresie polisy. Ubezpieczyciel kieruje się sumą ubezpieczenia (wysokością świadczenia za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu), wspomnianą tabelą norm oraz przedłożoną dokumentacją medyczną i na tej podstawie wydaje decyzję.

Nie należy również mylić świadczenia z tytułu wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku ze świadczeniem odszkodowawczym, które należne jest wówczas, gdy doznany uraz jest wynikiem działań innego podmiotu. W przypadku zadośćuczynienia dochodzimy roszczeń z tytułu odpowiedzialności cywilnej i wówczas analizowane są takie czynniki jak stres, cierpienie czy też niedogodności związane z wystąpieniem trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Podsumowując:

• Trwały uszczerbek na zdrowiu jest stanem nieodwracalnym, natomiast długotrwały uszczerbek na zdrowiu to stan, który może ulec poprawie po pół roku od wystąpienia. Nie są to pojęcia równoznaczne
• Koszty leczenia i stopień doznanych cierpień nie mają wpływu na orzeczenie procentowe wysokości uszczerbku na zdrowiu