Zgłoś roszczenie

Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami. Mogą być pomocne w szybkim rozpatrzeniu sprawy.

  • Warunkiem szybkiego rozpatrzenia roszczenia jest przekazanie Ubezpieczającemu kompletnej dokumentacji, na którą składa się wypełniony formularz roszczeniowy oraz dokumenty, zawierające informacje dotyczące okoliczności zdarzenia i dodatkowe informacje medyczne, których pełny opis można rozwinąć klikając odpowiednią nazwę zdarzenia ubezpieczeniowego poniżej.
  • Niezależnie od otrzymanej dokumentacji medycznej Towarzystwo może skierować Ubezpieczonego na konsultację medyczną. Prosimy zatem o zachowanie kopii dokumentacji medycznej przekazanej Ubezpieczającemu celem przedstawienia jej w czasie badania lekarzowi orzecznikowi Amplico Life.

Zgłoś roszczenie online!

Przejdź na stronę: www.eroszczeniemetlife.pl, aby zgłosić roszczenie online.

Wybierz zdarzenie jakie miało miejsce:

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku

Wymagane dokumenty

  • Kopia dokumentacji medycznej z leczenia, w tym z pierwszego zgłoszenia się do lekarza po urazie oraz informacja o zakończeniu leczenia i rehabilitacji
  • Kopia orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane)
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie
  • Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku
  • Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

HOSPITALIZACJA W NWW

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku

Wymagane dokumenty

  • Kopia kart informacyjnych leczenia szpitalnego
  • Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie
  • Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

HOSPITALIZACJA W NASTĘPSTWIE CHOROBY

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu na skutek choroby

Wymagane dokumenty

  • Kopia kart informacyjnych leczenia szpitalnego
  • Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu całkowitego i trwałego inwalidztwa

Wymagane dokumenty

  • Kopia dokumentacji medycznej z leczenia, w tym z pierwszego zgłoszenia się do lekarza po urazie oraz informacja o zakończeniu leczenia i rehabilitacji
  • Kopia orzeczeń o zakresie i okresie niezdolności do pracy lub niepełnosprawności (jeśli zostały wydane)
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku, wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie
  • Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub w drodze do/z pracy
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku
  • Kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO W SPOSÓB NATURALNY

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu
  • Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO W NWW

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku

Wymagane dokumenty

  • Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu
  • Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie (o ile były sporządzone)
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO W NNW W PRACY

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego w wyniku wypadku w pracy

Wymagane dokumenty

  • Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu
  • Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie
  • Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę – w przypadku wypadku w pracy lub do/z pracy
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO W NWW KOMUNIKACYJNYM

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego

Wymagane dokumenty

  • Odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego w oryginale lub kopii poświadczonej przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia karty statystycznej do karty zgonu lub kopia dokumentacji medycznej potwierdzająca przyczynę zgonu
  • Kopia dokumentu tożsamości każdego z Uposażonych poświadczona przez osobę uprawnioną z ramienia Ubezpieczającego
  • Kopia dokumentów dotyczących okoliczności i przebiegu zdarzenia sporządzonych przez organy policji, prokuratury lub kopia wyroku sądu, a w razie ich braku wskazanie adresów i numerów spraw jednostek policji, prokuratury lub sądu, które prowadziły lub prowadzą postępowanie w sprawie (o ile były sporządzone)
  • Inne posiadane dokumenty potwierdzające okoliczności wypadku.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

W przypadku roszczenia z tytułu umowy dodatkowej Telediagnoza uprzejmie prosimy o bezpośredni kontakt z Konsorcjum WorldCare International Ltd.

www.worldcare.pl pod adresem email: worldcare@worldcare.pl

lub z naszym biurem:

biuro@stowarzyszenieubezpieczonych.pl

Przedstawiciel Konsorcjum poinformuje Państwa o wymaganych procedurach i dokumentach oraz udzieli wszelkiej pomocy medycznej w celu prawidłowego zgłoszenia roszczenia z tytułu konsultacji medycznej.