Zgłoś roszczenie

Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami. Mogą być pomocne w szybkim rozpatrzeniu sprawy.

  • Warunkiem szybkiego rozpatrzenia roszczenia jest przekazanie Ubezpieczającemu kompletnej dokumentacji, na którą składa się wypełniony formularz roszczeniowy oraz dokumenty, zawierające informacje dotyczące okoliczności zdarzenia i dodatkowe informacje medyczne, których pełny opis można rozwinąć klikając odpowiednią nazwę zdarzenia ubezpieczeniowego poniżej.
  • Niezależnie od otrzymanej dokumentacji medycznej Towarzystwo może skierować Ubezpieczonego na konsultację medyczną. Prosimy zatem o zachowanie kopii dokumentacji medycznej przekazanej Ubezpieczającemu celem przedstawienia jej w czasie badania lekarzowi orzecznikowi.

Wybierz zdarzenie jakie miało miejsce:

Zgłoś roszczenie online!

Przejdź na stronę: www.warta.pl/szkoda-zyciowa, aby zgłosić roszczenie online lub wyślij zeskanowane dokumenty na adres szkody@rakbroker.pl

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu urodzenia się żywego dziecka

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego- dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Kserokopia skróconego aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego- dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Zaświadczenia od lekarza prowadzącego o zakończeniu leczenia (kopia i oryginał)
  • Zaświadczenie z udzielenia pierwszej pomocy(kopie i oryginały)
  • Dokumentacja medyczna opisująca przebieg leczenia do wglądu przez komisję lekarską (kopia i oryginał)
  • Odpis protokołu wypadkowego z policji zawierającego okoliczności zdarzenia i stan trzeźwości uczestników- kopia i oryginał (w przypadku wypadku komunikacyjnego)
  • Oświadczenie prowadzącego pojazd, że nie był w stanie nietrzeźwości – oryginał.
  • Prawo jazdy, dowód rejestracyjny- jeśli ubezpieczony doznał uszczerbku w wyniku wypadku komunikacyjnego i uczestniczył w nim jako kierowca pojazdu

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

HOSPITALIZACJA W WYNIKU CHOROBY

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu hospitalizacji Ubezpieczonego w następstwie choroby

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego- dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Karta informacyjna leczenia szpitalnego (hospitalizacja, rekonwalescencja)- kopia i oryginał
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

HOSPITALIZACJA W WYNIKU WYPADKU

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu hospitalizacji Ubezpieczonego w następstwie wypadku

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego- dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Karta informacyjna leczenia szpitalnego – kopia i oryginał (w przypadku pobytu na OIOM-ie karta informacyjna powinna uwzględniajać okres pobytu na OIOM – z datą przyjęcia i wypisu)
  • Protokół powypadkowy BHP (hospitalizacja z powodu wypadku przy pracy)- kopia i oryginał
  • Prawo jazdy, dowód rejestracyjny– jeśli ubezpieczony trafił do szpitala w wyniku wypadku komunikacyjnego i uczestniczył w nim jako kierowca pojazdu. – kopia i oryginał (hospitalizacja w wyniku wypadku komunikacyjnego)
  • Oświadczenie prowadzącego pojazd, że nie był w stanie nietrzeźwości – jeśli brak protokołu policji – oryginał (hospitalizacja w wyniku wypadku komunikacyjnego)
  • Odpis protokołu wypadkowego z policji zawierającego okoliczności zdarzenia i stan trzeźwości uczestników – kopia i oryginał (hospitalizacja w wyniku wypadku komunikacyjnego)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO – RODZICA

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu rodzica Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Kserokopia skróconego odpisu aktu zgonu rodzica (oryginał do wglądu)
  • Inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa np. skrócony odpis aktu urodzenia Ubezpieczonego (kserokopia i oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
  • Jeśli zgon ojczyma/macochy – akt zgonu ojczyma/macochy, akt zgonu rodzica naturalnego, akt małżeństwa (dot. ojczyma/macochy z matką/ojcem) – jeśli akt małżeństwa starszy niż 3 miesiące dodatkowo oświadczenie matki/ojca o pozostawaniu w związku małżeńskim do dnia zgonu.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO – RODZICA MAŁŻONKA

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu rodzica małżonka Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego – kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Kserokopia skróconego odpisu aktu zgonu rodzica małżonka (oryginał do wglądu)
  • Aktualny skrócony odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego (nie starszy niż 3 miesiące) – oryginał i kopia, oświadczenie małżonków o pozostawaniu w związku małżeńskim – jeśli akt małżeństwa starszy niż 3 mies.
  • Inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa np. skrócony odpis aktu urodzenia małżonka Ubezpieczonego (oryginał i kopia),
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO – MAŁŻONKA

ormularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu małżonka Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego aktu zgonu
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kopia i oryginał)
  • Dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa np. akt małżeństwa Ubezpieczonego, jeżeli małżonkowie nosili inne nazwiska i nie wynika to z aktu zgonu (odpis nie starszy niż 3 miesiące, oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO – MAŁŻONKA W NNW

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu małżonka Ubezpieczonego w następstwie wypadku

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego aktu zgonu
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kopia i oryginał)
  • Odpis protokołu wypadkowego oraz wyciąg lub kopia protokołu z sekcji zwłok (wynik badania na zawartość alkoholu we krwi)
  • Dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa np. akt małżeństwa Ubezpieczonego, jeżeli małżonkowie nosili inne nazwiska i nie wynika to z aktu zgonu (nie straszy niż 3 miesiące, oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO – DZIECKA

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu dziecka

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu
  • Inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa np. skrócony odpis aktu urodzenia dziecka Ubezpieczonego (oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

POWAŻNE ZACHOROWANIE – UBEZPIECZONEGO

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia.
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego (Ubezpieczonego- dowód osobisty; dziecka- dowód osobisty lub odpis aktu urodzenia- oryginał); w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony.
  • Kserokopia dokumentacji medycznej opisującej przebieg leczenia (oryginał do wglądu).
  • Dokumenty określone w definicjach poszczególnych rodzajów poważnych zachorowań.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

POWAŻNE ZACHOROWANIE – DZIECKA

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia.
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego (Ubezpieczonego- dowód osobisty; dziecka- dowód osobisty lub odpis aktu urodzenia- oryginał); w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony.
  • Kserokopia dokumentacji medycznej opisującej przebieg leczenia (oryginał do wglądu).
  • Dokumenty określone w definicjach poszczególnych rodzajów poważnych zachorowań.
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu osierocenia dziecka Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego lub opiekuna uprawnionego, w przypadku, gdy Uprawniony jest niepełnoletni (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego
  • Oryginał skróconego odpisu aktu urodzenia każdego dziecka
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kopia i oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zakażenia wirusem HIV w następstwie transfuzji krwi u Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego- dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu osobistego- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Wyniki testu  na  obecność  wirusa  HIV  w  organizmie Ubezpieczonego – kopia i oryginał
  • Kopia  dokumentacji  medycznej,  potwierdzającej  fakt przeprowadzenia transfuzji krwi oraz zakażenia wirusem HIV w trakcie tej transfuzji krwi
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGOW SPOSÓB NATURALNY

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kserokopia i oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO – ZAWAŁ, UDAR

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny lub odpis protokołu badania sekcyjnego (kopia i oryginał)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO W NNW

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu w następstwie wypadku

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kopia i oryginał)
  • Odpis protokołu wypadkowego z policji (kopia i oryginał)
  • Wyciąg lub kopia protokołu z sekcji zwłok (wyniki badań na zawartość alkoholu we krwi)
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.

ZGON UBEZPIECZONEGO – W NNW KOMUNIKACYJNYM

Formularz do pobrania

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu w następstwie wypadku komunikacyjnego

Wymagane dokumenty

  • Wniosek o wypłatę świadczenia
  • Dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego – dowód osobisty (w przypadku nowego dowodu- kserokopia obu stron, w przypadku starego dowodu osobistego- kserokopia 1,2,3 i 6 strony)
  • Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
  • Karta zgonu z wpisem przyczyny (kopia i oryginał)
  • Odpis protokołu wypadkowego z policji (kopia i oryginał)
  • Wyciąg lub kopia protokołu z sekcji zwłok (wyniki badań na zawartość alkoholu we krwi)
  • Prawo jazdy, dowód rejestracyjny- jeśli ubezpieczony zmarł w wyniku wypadku komunikacyjnego i uczestniczył w nim jako kierowca pojazdu.
  • Inne dokumenty niezbędne do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Jeśli okaże się, że do podjęcia decyzji potrzebne będą dodatkowe dokumenty poinformujemy o tym niezwłocznie.